Румянцева, md
Предлагаю разобраться с двумя препаратами, которые назначаются в акушерской и гинекологической практике невероятно часто: Дюфастон и Утрожестан. Что это за препараты? Кто-то считает их неэффективными (и безобидными), другие боятся, как огня, а третьи считают их спасением практически от любой болезни в женском организме.
Итак, по сути, Дюфастон и Утрожестан – это препараты прогестерона:
Прогестерон – это гормон второй фазы цикла и гормон беременности. Он вырабатывается желтым телом в яичнике после овуляции (подготавливая организм женщины к принятию оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности), а также плацентой далее во время беременности.
Показания к применению Дюфастона и Утрожестана
В показаниях (из инструкции) к приему этих препаратов указано, что приниматься они должны при недостаточной выработке собственного прогестерона (а это обязательно доказать во время обследования женщины!) у женщин в следующих ситуациях:
Подчеркну еще раз, что даже в инструкциях к Дюфастону и Утрожестану указано, что назначаться они могут/ должны при прогестероновой недостаточности в вышеперечисленных случаях, а не всем подряд женщинам с бесплодием/ нерегулярным циклом/ выкидышем.
Давайте попробуем разобраться, что же известно о применении препаратов прогестерона при различных заболеваниях/состояниях/вмешательствах.
Синдром предменструального напряжения (ПМС)
Применение препаратов прогестерона при ПМС (от которого страдают, кстати, 5% женщин, а не каждая первая дама) обсуждается, так как симптомы ПМС возникают перед менструацией, когда в организме женщины «главенствует» именно этот гормон.
Справедливости ради стоит отметить, что до конца не ясно, являются ли тяжелые проявления ПМС результатом высокого уровня прогестерона в организме или, наоборот, снижения уровня прогестерона, предшествующего наступлению менструации. Несмотря на множество спорных моментов как в определении самого ПМС, так и в понимании его механизмов, попытки применения препаратов прогестерона предпринимались неоднократно, а их результаты неплохо освещены в научной литературе.
Что же мы имеем на сегодняшний день? Только в одном исследовании был показан положительный эффект от применения препаратов прогестерона во вторую фазу цикла у женщин с ПМС, однако эффект оценивали исключительно по субъективным ощущениям участниц. Остальные исследования, посвященные этой теме, либо недостаточно хороши, чтобы учитывать их результаты, либо не показали никакого эффекта от применения препаратов прогестерона в разных формах (внутрь или вагинально) при ПМС.
Вывод: На сегодняшний день применение препаратов прогестерона при ПМС не может считаться научно обоснованным.
Маточные кровотечения
Маточные кровотечения – нередкая проблема для женщин репродуктивного возраста. Существуют разнообразные подходы к лечению данной проблемы, причиной которой могут быть разнообразные заболевания. Для остановки маточного кровотечения могут применяться схемы от таблеток до операции по удалению матки. Применение препаратов прогестерона в данном случае имеет логичное обоснование: прогестерон является гормоном второй фазы цикла, он отвечает за изменения, происходящие в это время в эндометрии (внутренней выстилке матки), и за «удерживание» эндометрия на своем месте (перед менструацией уровень прогестерона падает, запускается механизм кровотечения). Таким образом, попытка поддержани высоких уровней прогестерона у женщин с маточными кровотечениями выглядит вполне оправданной. Что же говорят исследования? Действительно, есть эффект от применения препаратов прогестерона в таблетках, однако другие методы лечения (в частности, спираль с левонргестрелом) обладают гораздо более выраженным эффектом и значительно в большей мере улучшают качество жизни данных пациенток. Как это ни печально, но наиболее эффективным методом лечения остается операция по удалению матки. И все же спирали, содержащие левоноргестрел, должны быть испробованы до принятия решения о хирургическом лечении.
Вывод: Препараты прогестерона в таблетках могут давать положительный эффект у пациенток с маточными кровотечениями, однако существуют гораздо более эффективные способы лечения, которым и должно отдаваться предпочтение.
Нарушения менструального цикла
Причин нарушений менструального цикла много, и крайне важно установить конкретный диагноз, прежде чем приступать к лечению. Каков потенциальный механизм действия препаратов прогестерона при нарушениях менструального цикла?
1. Если у женщины идеально работает первая фаза цикла
Если у женщины идеально работает первая фаза цикла (растет доминантный фолликул, утолщается эндометрий, и т.д.), далее происходит овуляция, а желтое тело работает недостаточно эффективно и не вырабатывает адекватного уровня прогестерона, вторая фаза оказывается неполноценной, а менструация наступает в разное время (так как важнейшим сигналом к наступлению менструации служит снижение уровня прогестерона после его пика во вторую фазу).
Самое подходящее решение проблемы в такой ситуации – назначение препаратов прогестерона на вторую фазу цикла (с 16го по 25ый день цикла). Перед назначением препаратов прогестерона следует оценить гормоны первой фазы, сделать УЗИ (чаще всего в динамике несколько раз), чтобы увидеть, что имеется доминантный фолликул, а затем желтое тело (признак прошедшей овуляции), а затем сдать кровь для определения уровня прогестерона.
И если с гормонами первой фазы все хорошо, по УЗИ отклонений не выявлено, а прогестерон после овуляции низкий, тогда имеет смысл назначать препараты прогестерона. Все логично и правильно, но надо учитывать один фактор: именно такая проблема встречается казуистически редко.
2. Если проблемы в цикле связаны с нарушением в первую фазу
Если проблемы в цикле связаны с нарушением в первую фазу и требуется стимуляция овуляции, препараты прогестерона тоже могут пригодиться (сначала принимаются препараты для стимуляции овуляции, потом по УЗИ отслеживается наступление овуляции, и только потом могут назначаться препараты прогестерона).
В такой ситуации при грамотной и эффективной стимуляции овуляции уровень прогестерона может быть и нормальным, т.е. препараты прогестерона могут не потребоваться. Однако чаще всего они назначаются профилактически, чтобы не перепроверять уровень прогестерона в каждом цикле после стимуляции овуляции и не «упускать» ни одного цикла для попыток зачатия в процессе стимуляции. 
А что происходит, если назначать прогестерон, не установив причину нарушения цикла?
Чаще всего к низкому уровню прогестерона приводит именно отсутствие овуляции и проблемы в первой фазе цикла (причин для которых множество), а не изолированные нарушения второй фазы. Что же будет происходить у таких пациенток, если препараты прогестерона им назначать неправильно?
Классическая ситуация: имеем пациентку с нарушением цикла, сдаем анализ на прогестерон во вторую фазу, видим низкий прогестерон, назначаем прогестерон извне, чтобы его повысить! Логично? Нет. У такой пациентки чаще всего нет овуляции, нет желтого тела, не сформирован эндометрий! Что же мы делаем, назначая прогестерон? «Обманываем» организм, показывая ему, что все в порядке, желтое тело есть, прогестерон вырабатывается. Организм даже не пытается бросить все свои ресурсы на то, чтобы добиться овуляции: есть прогестерон – овуляция уже прошла, можно расслабиться. То есть назначая прогестерон по стандартной схеме (с 16го по 25ый день цикла) женщине с нерегулярным циклом, мы с определенной вероятностью мешаем наступлению у нее овуляции (без прогестерона организм «борется за овуляцию» до последнего; овуляция могла бы произойти и на 20-ый, и на 30-ый день цикла, если бы мы не вмешались прогестероном).
Что же происходит с циклом? Женщина принимает прогестерон до 25го дня цикла, далее препарат отменяется, организм улавливает сигнал о снижении уровня прогестерона в крови и запускает механизм начала менструации. Из женщины с нерегулярным циклом мы получаем женщину с регулярным циклом. Если цель лечения – предсказуемость жизни женщины и регулярный цикл, такой подход может применяться. Если цель лечения – нормализация работы яичников и зачатие ребенка, препараты прогестерона могут назначаться только после подтверждения наличия овуляции в каждом цикле.
Чтобы не совершать таких ошибок, необходимо внимательно отследить, что происходит с циклом у женщины с нерегулярными менструациями (гормоны первой фазы, УЗИ в динамике, прогестерон во вторую фазу, если есть овуляция), и только после постановки диагноза принимать решение о назначении/неназначении любых гормональных препаратов.
Вывод: Препараты прогестерона нужны либо женщинам с полностью сохранной первой фазой цикла и овуляцией, но низким уровнем прогестерона после овуляции (что наблюдается крайне редко), либо женщинам с нарушениями первой фазы после стимуляции овуляции (под строгим контролем овуляции по УЗИ).
Поддержка второй фазы цикла при ЭКО
Как уже неоднократно упоминалось, прогестерон – гормон второй фазы цикла. После овуляции в яичнике формируется желтое тело, которое и вырабатывает прогестерон, который, в свою очередь, готовит эндометрий (внутреннюю выстилку матки) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Женщинам, идущим на ЭКО, требуется медикаментозная поддержка второй фазы цикла либо из-за исходно имеющихся проблем с циклом, либо из-за неадекватной выработки собственного прогестерона после стимуляции первой фазы цикла. В этой ситуации препараты прогестерона нужны и важны, но есть принципиальные моменты в их назначении:
Назначение препаратов прогестерона для поддержания второй фазы цикла в рамках программы ЭКО действительно увеличивает вероятность наступления и прогрессирования беременности и рождения здорового малыша, однако даже в этой ситуации есть нерешенные моменты, и исследования, посвященные другим способам поддержки второй фазы цикла, продолжаются.
Вывод: Препараты прогестерона в таблетках могут применяться для поддержания второй фазы цикла в рамках программ ЭКО, но только после установления факта овуляции.
Заместительная гормональная терапия
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится в тех случаях, когда у женщины не вырабатываются достаточные уровни собственных гормонов (в менопаузе (менопаузальная гормональная терапия) или после хирургического вмешательства). В таких ситуациях логично «воссоздание» собственного цикла путем введения соответствующих гормонов в первую и вторую фазу цикла.
Препараты прогестерона (в комбинации с препаратами эстрогенов, имитирующих первую фазу цикла) могут рассматриваться для этих целей, однако в современном мире есть множество комбинированных препаратов для ЗГТ (содержащих и эстрогеновый, и прогестиновый компонент), которым и отдается предпочтение в подобных ситуациях.
Вывод: Дюфастон/ Утрожестан могут применяться в сочетании с эстрогенами для заместительной гормональной терапии, однако они не являются препаратами выбора.
Эндометриоз
С эндометриозом все просто и сложно одновременно. Сложность в том, что причины и механизмы его возникновения изучены недостаточно, есть много теорий и дискуссий на этот счет. Простота в том, что мы рассматриваем это заболевание в контексте применения двух препаратов (Дюфастон и Утрожестан), эффективность которых в лечении данного заболевания не доказана.
Гормональная терапия может применяться для лечения эндометриоза, однако должны рассматриваться другие препараты, подробнее об этом можно прочитать здесь.
Вывод: Препараты прогестерона не должны применяться для лечения эндометриоза.
Профилактика выкидыша
Опять же, учитывая, что прогестерон – гормон беременности, совершенно логично попытаться сохранить беременность у женщины, по той или иной причине отнесенной в группу риска (в России в группу риска (чаще всего незаслуженно) попадают женщины с предыдущей потерей беременности, тянущими болями внизу живота на ранних сроках, «тонусом» по УЗИ в первом триместре, и т.д.).
А теперь сюрприз для многих: препараты прогестерона не способствуют профилактике самопроизвольного прерывания беременности в первом и втором триместре!
Другими словами, если беременность сохранилась на фоне Дюфастона, она сохранилась бы и без него, и наоборот (если беременность прервалась без Дюфастона, она прервалась бы и с этим препаратом)! Причем нет разницы, в каком виде принимается прогестерон: внутрь в виде таблеток, вагинально в свечах или внутримышечно.
Хочу сразу оговориться: в некоторых случаях при привычном невынашивании беременности препараты прогестерона снижают вероятность выкидыша, но это относится только к тем женщинам, которые ранее перенесли 3 и более потерь беременности подряд.
Вывод: Препараты прогестерона в таблетках, свечах и уколах не должны назначаться с целью профилактики выкидыша на ранних сроках беременности.
Лечение угрожающего выкидыша
Угрозой выкидыша считается наличие кровянистых выделений при закрытой шейке матки в сроке беременности до 20 недель. При начавшемся раскрытии шейки матки в этом сроке сохранение беременности любыми препаратами крайне маловероятно. Подчеркну, что тянущие боли внизу живота, а также «тонус» матки по УЗИ не являются признаками угрожающего выкидыша.
Лечение угрозы прерывания беременности возможно только после проведения УЗИ, которое подтвердит, что плод:
Лечение должно проводиться в стационаре под наблюдением врача.
В этой ситуации препараты прогестерона оказываются эффективными и помогают снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности, однако большинство исследований в этой области оценивали эффективность прогестерона, вводимого внутримышечно, а не в виде таблеток или свечей (так как женщина находится в стационаре).
Вывод: Препараты прогестерона снижают вероятность выкидыша при наличии угрозы выкидыша (кровянистые выделения – основной признак. ), однако данных об эффективности этих препаратов в виде таблеток или свечей недостаточно.
Лечение преждевременных родов
Преждевременные роды – это роды, произошедшие до 37 недель беременности. Преждевременные роды могу приводить к тяжелейшим последствиям, в частности, смерти ребенка или тяжелым отдаленным последствиям для здоровья малыша. Именно поэтому вопросу изучения способов лечения (или остановки начавшихся) преждевременных родов посвящено огромное количество исследований.
Прогестерон – ключевой «гормон беременности», а потому логичными выглядят попытки его применения у женщины, роды которой начались слишком рано.
Стандартным вариантом лечения преждевременных родов считается применение токолитиков (препаратов, расслабляющих мускулатуру матки и останавливающих/ослабляющих начавшиеся схватки). В ряде исследований были осуществлены попытки применения препаратов прогестерона для лечения преждевременных родов совместно с токолитиками или без них. Несмотря на то, что в отдельных исследованиях был обнаружен эффект от применения прогестерона у женщин с начавшимися преждевременными родами (ослабление схваток, замедление процесса укорочения шейки матки), для включения этой группы препаратов в стандартные протоколы ведения женщин с преждевременными родами, данных все еще недостаточно. И тем более нельзя говорить о том, что препараты данной группы могут заменить стандартную токолитическую терапию при преждевременных родах.
Вывод: Препараты прогестерона могут добавлять положительный эффект у женщин с начавшимися преждевременными родами, однако они не могут заменять стандартного лечения, а также не должны применяться в виде таблеток или свечей (то есть тех форм, которые обсуждаются в данной статье).
Профилактика преждевременных родов при одноплодной беременности у женщин групп риска
Могут ли препараты прогестерона предотвратить наступление преждевременных родов у женщин, относящихся к группе риска (т.е. у женщин, уже перенесших преждевременные роды ранее или у женщин с укорочением шейки матки по УЗИ).
Опять же, прогестерон, будучи гормоном беременности, должен помогать пролонгированию беременности и препятствовать началу схваток.
Результаты многих исследований подтверждают эту гипотезу и демонстрируют, что профилактическое назначение прогестерона на поздних сроках беременности женщинам группы риска действительно снижает вероятность преждевременных родов, мертворождений и других негативных последствий для плода. Справедливости ради стоит отметить, что все эти данные получены для инъекций прогестерона или пессариев, содержащих прогестерон (устройство, вводимое во влагалище женщины, и выделяющее нужный препарат). Таблетки и свечи в этом разрезе изучены недостаточно.
Вывод: Препараты прогестерона действительно помогают снизить вероятность преждевременных родов у женщин группы риска, но доказанной эффективностью обладают инъекции и пессарии. Таблетки и свечи изучены недостаточно.
Профилактика преждевременных родов при многоплодной беременности
Примерно половина женщин, вынашивающих двойню, родит своих малышей раньше срока (т.е. ранее 37 недель беременности). При тройнях и большем количестве плодов этот риск еще выше. Преждевременные роды несут в себе опасность для жизни и здоровья ребенка, а потому вопросам их профилактики, в том числе, при многоплодных беременностях, посвящены многие исследования.
Учитывая, что прогестерон – основной гормон беременности, логично предположить, что его применение позволит продлить беременность и улучшить исходы для ребенка. Однако имеющиеся исследования, посвященные применению прогестерона в виде уколов или свечей (таблетки в этом аспекте изучены плохо), не выявили каких-либо плюсов для мамы и ребенка. Другими словами, на сегодняшний день нет оснований назначать профилактически препараты прогестерона женщинам с многоплодной беременностью.
Вывод: Препараты прогестерона в свечах и уколах не помогают в профилактике преждевременных родов у женщин с многоплодной беременностью. Таблетки в этом аспекте изучены плохо.
Преэклампсия
Преэклампсия – это серьезное осложнение беременности, характеризующееся высоким уровнем артериального давления, протеинурией (белок в моче) и отеками. Преэклампсия встречается у 2 — 8% беременных женщин. При этом состоянии поражаются кровеносные сосуды в различных органах, в том числе, в плаценте, что, в свою очередь, может приводить к задержке роста плода и преждевременным родам. У самой женщины страдают чаще всего почки, печень, головной мозг, а также система свертывания крови.
Как и в случае со многими другими осложнениями беременности, точного понимания механизмов и причин возникновения преэклампсии нет, поэтому недостаток прогестерона рассматривается как одна из (впрочем, не самая вероятная) причина развития перечисленных нарушений.
Исследований, посвященных применению препаратов прогестерона для профилактики и лечения преэклампсии, немного (суммарно они включают около 1500 женщин), но ни в одном из них не продемонстрировано убедительных данных в пользу применения прогестерона. В международные рекомендации по профилактике и лечению преэклампсии эти препараты также не входят.
Вывод: На сегодняшний день применение препаратов прогестерона для лечения и профилактики преэклампсии не может считаться оправданным.
Подводим итоги
Когда же могут назначаться препараты прогестерона, которые обсуждаются в этой статье (Дюфастон, Утрожестан)?
Препараты прогестерона могут применяться для профилактики и лечения преждевременных родов, а также для лечения угрозы выкидыша, но не в форме свечей и таблеток.
И еще пара замечаний.
Препараты прогестерона нельзя назвать безвредными и безобидными. У них довольно много побочных эффектов, к наиболее частым из которых относятся:
И последний крайне важный аспект!
Ни в коем случае нельзя назначать и отменять препараты прогестерона самостоятельно.
Это может привести к серьезным последствиям для организма, в частности, во время беременности. Если после прочтения этой статьи у вас возникли сомнения, насколько оправдано применение указанных препаратов в вашей ситуации, обязательно обсудите ваши сомнения с лечащим врачом и отменяйте препараты только под контролем врача.
Дюфастон или утрожестан что лучше при беременности на ранних сроках
Кровотечение во время беременности — к счастью, это не всегда тревожный признак. Многое зависит от его распространенности, причины и времени возникновения. Если кровотечение незначительное, врач обычно рекомендует отдых, иногда назначают диастолические или гормональные препараты. Однако иногда необходима госпитализация.
Кровотечение при беременности может возникнуть на любой стадии по разным причинам, как физиологическим, не угрожающим беременности, так и серьезным, которые угрожают его потерей или представляют угрозу для жизни женщины. Вот почему так важно не недооценивать его и обращаться к врачу с любым беспокоящим симптомом.
Кровотечение в начале беременности
Подсчитано, что кровотечение случается у каждой третьей женщины во время беременности. Чаще всего появляется в начале беременности. В первом триместре кровотечения обычно вызваны:
Кровотечение при беременности: 2 триместр
Кровотечения при беременности во втором триместре менее частые, легкие и безвредные. Наиболее частые причины:
Кровотечение при беременности: 3-й триместр
Кровотечение в третьем триместре связано с аномалиями плаценты. Это:
Кровотечение при беременности: что делать?
Кровотечение при беременности требует осторожности и различных мер. Что делать? Многое зависит от её обильности. Если кровянистые выделения небольшие и утихли, отдохните и, желательно, примите горизонтальное положение. Затем запишите дату приступа и сообщите об этом врачу при следующем посещении. О любом — даже незначительном — кровотечении во время беременности, сопровождающемся легкими схватками, следует сообщить врачу или акушерке в течение 72 часов с момента его начала.
Если кровотечение при беременности более сильное, обратитесь к врачу, наблюдающему беременность. Если она сопровождается сильными схватками, напоминающими боли при менструации, необходимо обратиться в больницу или вызвать скорую помощь. Большинство кровотечений во время беременности заканчиваются самостоятельно и не оказывают неблагоприятного воздействия на течение беременности. Но даже в этом случае ситуация требует, чтобы вы обратились к врачу, поскольку здесь нет правила: небольшое кровотечение во время беременности не должно указывать на то, что все в порядке, но обильное кровотечение однозначно указывает, что беременность находится под угрозой.
О вреде дюфастона и утрожестана или еще раз о прогестероне.
Дорогие модераторы сайта http://www.my-bt.ru/, пишу вам, потому что не могу молчать. Хочу поднять тему, довольно болезненную.
Почему так получилось, что в зеленом поле, в статье о Дюфастоне и Утрожестане, информация носит сугубо рекламный характер? Вся статья написана в духе: «Именно для того, чтобы решить все имеющиеся проблемы, связанные с зачатием и самой беременностью, и были выпущены такие препараты как дюфастон и утрожестан. »
Будущие мамочки, попав на сайт, и погрузившись в мир БТ-ки, очень скоро начинаю думать, что эти препараты – панацея. Панацея, чтобы забеременеть, выносить и родить…
Страшно, что на нашей БТ-шке, эти препараты в абсолютном фаворе, девочки сами себе их назначают, дают консультации, как пить и сколько, и забивают тапками любую информацию о возможном вреде, твердым убеждением, мне помогло, значит и другим поможет.
Читайте статью Прогестероновая нация
А теперь, добавьте страх, который селится в душе девочек, переживших потерю беременности, и все… Абсолютное большинство — на крючке…
Будем пить, на всякий случай, чтобы не пережить очередную потерю желанной беременности, пить, потому что — все пьют, и у них, вроде бы, все хорошо… По крайней мере, так кажется, на первый взгляд.. Ведь, в каждом втором блоге, информация о пользе, большинство советов — пей, хуже не будет, а если и не у всех хорошо, так эта информация тонет в общем хоре…
Читая статью, помещенную в зеленое поле, начинаешь думать, что кроме пользы, от этих препаратов, ничего не будет. Почему, вы, поместив эту статью в зеленое поле, не рассмотрели этот вопрос многогранно? Не учли, что рекламная статья, не освещает подводных камней, и не предостерегает молодых будущих мамочек от того, что они добровольно станут калечить себя и своих будущих деток?
Почему вы не пишите, что по наблюдениям врачей, истинная недостаточность лютеиновой фазы встречается крайне редко? И, это не просто низкий прогестерон на бумажке с результатами анализа… Это многофакторная патология, следствием которой уже и является низкий уровень прогестерона. По статистике, лишь от 5 до 10 процентов случаев беременностей с НЛФ (недостаточность лютеиновой фазы), и эти женщины нуждаются в многостороннем подходе и лечении. Вдумайтесь.
Лишь от 5 до 10 процентов женщин, нуждаются в приеме этих сложных препаратов. Остальные девочки, добровольно становятся участниками эксперимента…
Почему на нашем сайте «Дюфастон» или «Утрожестан» преподносится прямо-таки волшебным средством, помогающим обреченным женщинам стать мамами?
И не слова о том, что нет даже элементарных исследований прогестерона, а те, что есть, называются «независимыми» и проведены фармацевтической фирмой производителя.
Почему вы не пишите, что нигде в мире кроме России и стран СНГ не применяют прогестероновые препараты во время беременности, особенно в период закладки органов – первый триместр. Почему в статье ни слова о том, что 70 до 80% выкидышей происходит из-за генетических мутаций, а не по причине мифического дефицита прогестерона или воздействия андрогенов?
Почему нет информации о «прогестероновых детках», о риске развития метаболических патологии, гипоталамо-гипофизарные расстройств, неврологических отклонений (дети гиперактивны), поликистоза и различного рода гиперандрогении, бесплодия…
Причем серьезных врожденных проблем у таких детей нет, по этой причине многие рожавшие на прогестероне долгое время считают своих детей здоровыми.
Почему вы не пишите, о том, что при приеме прогестероновых препаратов, отлично растет не только эндометрий, но и то, чему расти совсем не положено? Миомы, полипы, начинаются проблемы с грудью.. Прорывные кровотечения, нарушения цикла.. Список можно продолжать. Впрочем, бремя ответственности — лежит на Вас, по причине того, что тысячи совсем молоденьких девочек, готовящихся стать мамами, прочитав статью в зеленом поле, сочтут ее за истину в последней инстанции.
