Резус конфликт матери и плода при беременности
Резус-конфликт – это реакция иммунной системы беременной женщины на эритроциты ребёнка. При этом они разрушаются, и развивается гемолитическая болезнь плода. В его кровь попадает большое количество билирубина, который оказывает токсическое воздействие на все органы, в том числе на головной мозг. Наиболее неблагоприятный исход резус-конфликта – самопроизвольное прерывание беременности.
Причины и механизм развития резус-конфликта
Резус антиген – это белок, который находится в мембране эритроцитов (клетки крови, транспортирующие кислород). Если у человека он есть, резус-фактор считается положительным (85% населения планеты), если нет – отрицательным (15% людей).
Резус конфликт возможен, если мать – резус-отрицательная, а ребенок – резус-положительный. Также известно, что у резус-отрицательной женщины при беременности от резус-положительного мужчины в 70% случаев плод будет резус-положительный. Однако даже при таком сочетании только 1,5% беременностей проявляются реакцией несовместимости.
Резус-иммунизация во время беременности – появление у беременной резус-антител в ответ на попадание в ее кровоток эритроцитов плода. Антитела, проходя через плацентарный барьер в кровоток плода, разрушают его эритроциты, вызывая гемолитическую анемию и желтуху (за счет повышения уровня билирубина – пигмента, высвобождающегося после распада эритроцитов).
При первой беременности таких проблем обычно нет. Иммунная система реагирует медленно, поэтому она попросту не успевает выработать достаточное количество резус-антител для уничтожения эритроцитов ребёнка. А вот во время второй и последующих беременностях она уже готова атаковать клетки крови плода, поэтому вероятность резус-конфликта при повторной беременности резко возрастает.
Показатели титра антител у беременных женщин:
В норме антител к эритроцитам плода в плазме крови быть не должно.
Если титр антител 1:4 или более, то уже можно говорить о начале развития резус-конфликтной ситуации.
Если титр антител 1:16 и выше, то это уже является показанием к проведению амниоцентеза (исследованию амниотической жидкости).
Одним словом, чем выше уровень титра антител, тем больше риск возникновения гемолитической болезни плода. Титр антител может оставаться на одном уровне на протяжении всей беременности, а может меняться скачкообразно. Поэтому требуется его регулярный контроль.
Диагностика резус-конфликта
У беременной женщины, как правило, нет никаких клинических специфических симптомов при возникновении резус-конфликта. Чтобы вовремя выявить патологические изменения, назначаются различные неинвазивные и инвазивные диагностические исследования.
При ведении беременности с риском развития резус-конфликта, предполагается определение титра антител в плазме крови женщины до 32 недель – ежемесячно, с 32 до 35 недели – 1 раз в две недели, после 35 недель – еженедельно.
Состояние плода отслеживают при помощи УЗИ. Начиная с 18 недели беременности, УЗИ делают через каждый месяц (по показаниям можно и чаще). С его помощью можно увидеть признаки резус-конфликта: утолщение плаценты, увеличение диаметра пуповины, увеличение сердца, печени и селезёнки, двойной контур головки и др.
При допплерометрии и кардиотокографии возможно выявить признаки анемии плода, связанные с гемолитической болезнью.
Если титр антител стремительно возрастает в динамике или выявлены иные неинвазивные признаки гемолитической болезни плода, проводят инвазивные мероприятия по ее диагностике.
По показаниям может быть выполнен амниоцентез – забор незначительного количества околоплодных вод. В них определяется уровень билирубина. Показаниями к проведению амниоцентеза чаще всего служат:
Лечение резус-конфликта
Существует два основных направления лечения, которые позволяют улучшить состояние ребёнка. Первый – это переливание крови после его рождения или внутриутробно. Второй – досрочное родоразрешение – единственный метод, позволяющий остановить поступление антител матери в кровь плода и разрушение эритроцитов.
После рождения ребёнку часто требуется медицинская помощь в условиях отделения интенсивной терапии.
У новорожденного могут наблюдаться следующие формы гемолитической болезни:
Самая легкая форма – анемическая, самая тяжелая, характеризующаяся худшим прогнозом, – отёчная. Чем выше уровень в крови билирубина, тем более тяжелыми могут быть поражения внутренних органов. Последствиями тяжелой формы гемолитической болезни новорожденных нередко становятся тугоухость или задержка интеллектуального развития ребёнка.
Профилактика резус-конфликта во время беременности
Если у женщины резус-отрицательная кровь, то во время беременности, на сроке 28 недель, ей рекомендуется провести профилактические мероприятия во избежание развития резус-конфликта. Для этого женщине будет предложено внутримышечно ввести антирезусный иммуноглобулин D.
Он сможет препятствовать образованию антител в ее крови. Далее определение антител в крови уже не будет иметь клинического значения. Если в 28 недель беременности не проводилось введение антирезусного иммуноглобулина, необходимо продолжать определять антитела с указанным выше интервалом.
После рождения резус-положительного ребёнка, в первые 72 часа, родильнице в родильном доме должна быть сделала ещё одна инъекция антирезусного иммуноглобулина. Она нужна для того, чтобы в следующие беременности снизить риск возникновения резус-конфликта.
Кроме того, введение иммуноглобулина резус-отрицательной женщине во время беременности необходимо в случаях возможного попадания эритроцитов плода в ее организм.
ЭКО при резус-конфликте
Беременность после Экстракорпорального оплодотворения протекает точно так же, как и после обычного зачатия ребёнка посредством полового акта. ЭКО не запрещено, если у женщины отрицательный резус-фактор, а у мужа – положительный. Эта методика оплодотворения не может ни предотвратить резус-конфликт, ни повысить его риск.
Для того, чтобы предотвратить резус-конфликт при ЭКО с донорской спермой пациентке заранее подбирается донор, сопоставимый с её резус принадлежностью. Т.е, если у пациентки кровь отрицательная по резу-фактору, то ей будет рекомендован донор тоже с резус-отрицательной кровью.
Если Вы наблюдаете свою беременность в «ВитроКлиник», наши врачи акушеры-гинекологи сделают всё возможное, чтобы не допустить развития гемолитической болезни плода, которая угрожает не только здоровью ребёнка, но и его жизни. Вы будете регулярно сдавать анализ крови на антитела и УЗ-диагностику. Кроме того, существуют профилактические препараты для предотвращения иммунизации (антирезусный иммуноглобулин D).
Их своевременное назначение позволяет предотвратить возможный резус-конфликт. Если в предыдущей беременности у Вас был резус-конфликт, то после ЭКО в нашей клинике Вам будет сделано всё возможное, чтобы этого не случилось.
Резус-фактор на что он влияет?
Известно, что если у женщины резус-фактор «-», а у мужчины резус «+», то возникает серологический конфликт.
Как влияет резус-фактор на будущего ребенка?
Серологический конфликт — это расстройство, затрагивающее главным образом женщин с группой Rh- крови, имеющих детей с Rh + мужчиной. Это явление вызывает гемолитическую болезнь плода или новорожденного. Суть проблемы заключается в выработке матерью антител, разрушающих эритроциты плода. Это приводит к анемии и многим другим серьезным осложнениям.
Следует отметить, что серологический конфликт редко возникает при первой беременности, поскольку иммунная система матери еще не продуцирует антитела к резус-фактору.
Резус-конфликт при беременности появляется не раньше, чем через 16 недель после зачатия. Если к 20 неделям беременности антитела не обнаружены, они вряд ли появятся.
В результате наследования плод получает антигенные характеристики, как от матери, так и от отца. Во время беременности из-за проникновения в кровообращение матери клеток крови плода с антигенными характеристиками отца (которых у матери нет) мать начинает вырабатывать антитела, направленные против этих антигенов.
Наиболее известным и важным примером серологического конфликта является различие в антигенах резус-клеток у плода и матери. Образование антител в кровообращении женщины происходит, когда плод наследует отцовский «D» (Rh +) антиген, а мать имеет «d» (Rh–) антиген.
Получающиеся в результате антитела к резус-фактору попадают в кровообращение ребенка и вызывают повреждение клеток крови, что приводит к гемолитической болезни.
Самая легкая форма гемолитической болезни — разрушение клеток крови ребенка. Ребенок рождается с анемией, которая обычно сопровождается увеличением селезенки и печени, но это не представляет угрозы для его жизни. Со временем картина крови значительно улучшается и ребенок правильно развивается. Однако следует подчеркнуть, что в некоторых случаях анемия носит тяжелый характер и требует специального лечения.
Неонатальная желтуха еще одна форма гемолитической болезни. Ребенок выглядит вполне здоровым, но в первый день после родов начинает появляться желтушный окрас кожных покровов. Наблюдается очень быстрое увеличение билирубина, который оказывает токсическое воздействие на мозг и печень ребенка.
Последней и наиболее серьезной формой гемолитической болезни новорожденных является генерализованный отек плода. В результате разрушения клеток крови ребенка антителами матери (все еще на стадии внутриутробной жизни) нарушается кровообращение и увеличивается проницаемость для сосудов. Что это значит? Жидкость из кровеносных сосудов уходит в соседние ткани, вызывая образование внутреннего отека в важных органах, например в брюшине или перикардиальном мешке, который окружает сердце. К сожалению, отек настолько серьезное патологическое состояние, что обычно приводит к гибели ребенка в утробе матери или сразу после рождения.
Резус-конфликт: почему это происходит?
У каждого человека есть группа крови (O, A, B или AB), также есть резус-фактор (положительный или отрицательный) — белок, покрывающий эритроциты. Если белок находится на клетках — человек резус положительный, если нет — резус-отрицательный. При этом ребенок может иметь группу крови и резус-фактор одного из родителей или комбинацию обоих.
Разница в группе крови между беременной женщиной и ее ребенком вызывает резус-несовместимость. Состояние возникает, если женщина резус-отрицательна, а ее ребенок резус-положителен.
Серологический конфликт возникает, когда впервые небольшое количество крови ребенка попадает в кровоток матери. Это обычно происходит только во время родов, потому кровь ребенка и матери не смешиваются во время беременности из-за плацентарного барьера между ними; однако, подобное может произойти в результате выкидыша, внутриматочного хирургического вмешательства, кровотечения, внематочной беременности и т.п. Когда Rh (+) клетки крови попадают в кровоток матери, ее организм начинает вырабатывать антитела (типа IgM и IgG), против D-антигена, присутствующего на эритроцитах у плода. Эти антитела могут проникать через плаценту и атаковать красные кровяные клетки ребенка, что и приводит к развитию гемолитической анемии.
Как только были сформированы резус-антитела, они остаются навсегда в организме женщины. В результате все последующие беременности, где будет резус-положительный ребенок, подвергаются большему риску развития гемолитической анемии и других патологий.
Какие последствия грозят матери и ребенку
Беременной женщине развитие серологического конфликта ничем не угрожает и никак не отражается на ее здоровье, чего не скажешь о ребенке. Серологический конфликт может вызвать тяжелое гемолитическое заболевание (эритробластоз плода), повреждение головного мозга, гипоксию, повредить ЦНС, печень и почки. По этой причине, такая беременность требует тщательного медицинского контроля.
Влияет ли совместимость групп крови на зачатие и пол ребенка?
При планировании ребенка родителям необходимо знать собственную группу крови и резус-фактор. Это важная информация, которая может повлиять как на течение беременности, так и на здоровье будущего ребенка.
Так ли важна совместимость по группе крови и резус фактору? Сама по себе группа крови (если не брать во внимание резус-фактор) на процесс зачатия, течение беременности или пол ребенка никаким образом не влияет. В практики любого репродуктолога есть не один случай, когда родители с разной группой крови становились родителями здорового ребенка.
В идеале резус-фактор обоих родителей должен совпадать, в противном случае существует высокий риск развития серологического конфликта, когда материнский организм отторгает плод как чужеродное тело.
Что делать при наличии резус-конфликта?
Если будущей матери и плоду угрожают последствия резус-конфликта, она должна находиться под постоянным медицинским контролем.
Помимо регулярных анализов крови для оценки уровня антител (чем их больше, тем хуже для ребенка) беременная женщина с серологическим конфликтом должна постоянно проходить ультразвуковое обследование на наличие каких-либо признаков гемолитической болезни плода. Ультразвуковое исследование позволяет измерять кровоток в артерии головного мозга ребенка, оценить состояние околоплодных вод, плаценты. Если имеется подозрение на анемию, врач назначает дополнительные диагностические мероприятия, чаще всего кордоцентез. Это точный и часто используемый тест, направленный на получение пуповинной крови. Под контролем ультразвука, при помощи тонкой иглы пупочные сосуды рассекают, после чего берется около 0,5-1 мл крови. Такой анализ крови дает ответ на вопрос, с какой степенью анемии мы имеем дело, и какую кровь имеет плод. Это исследование позволяет планировать дальнейшие процедуры.
Можно ли вылечить несовместимость?
К сожалению, лечение несовместимости невозможно, но, тем не менее, даже при таком диагнозе есть шанс выносить и родить здорового ребенка.
Наиболее важным является профилактика серологического конфликта и его ранняя диагностика. Будущая мама должна быть под пристальным наблюдением врача, чтобы каждые несколько недель проходить анализы крови, проверять уровень антител и внутриутробное развитие плода с помощью УЗИ.
Большинство гинекологов при выявлении данного явления назначают применении анти-D-иммуноглобулина, который вводится инъекционно между 28 и 32 неделями беременности, что увеличивает вероятность избежать последствий конфликта. Повторная доза вводится за 72 часа до рождения ребенка. По истечении этого времени вакцина с анти-D иммуноглобулином больше не будет выполнять свою задачу. Введение иммуноглобулина во время первой беременности часто спасает жизнь второго ребенка. Вакцина также вводится после выкидыша, аборта, амниоцентеза, кесарева сечения или кровотечения во время родовой деятельности.
Как должно проходить лечение?
Лечение начинают, когда у плода диагностирована тяжелая анемия. Наилучшим терапевтическим методом является внутриутробное переливание крови, аналогичное кордоцентезу, с той разницей, что после пункции пуповинной крови ребенок получает ее обратно. Для того чтобы переливание было успешным, необходимо использовать клетки крови, в которых отсутствует антиген D. Приблизительно после 3-4 переливаний плод уже начинает нормально функционировать, а симптомы патологии уменьшаться.
Другим не менее эффективным и более современным методом лечения гемолитической болезни является введение иммуноглобулинов человека с 12-й недели беременности до родов. Иммуноглобулины связываются с антителами, вырабатываемыми матерью, нейтрализуя их. Хотя эта терапия приносит хорошие результаты, она очень дорогая, что делает ее широкое применение практически невозможным.
Медицина пытается любой ценой предотвратить серологический конфликт. Профилактика в виде введения очищенной анти-D-сыворотки достаточно эффективна, поскольку оказывает положительный эффект в 96-98% случаев. Другие методы снижения риска серологического конфликта включают в себя:
Резус конфликт при беременности
Резус конфликт это состояние, которое развивается у беременной женщины с резус-отрицательной кровью в ответ на контакт с клетками крови, несущими резус антиген и приводящее к развитию антирезус антител.
Что такое антиген
Антиген это вещество, которое вызывает в организме иммунный ответ. Антигенами являются части вирусов, бактерий, растений и части клеток. Антиген вызывает в организме иммунные реакции, которые сопровождаются выработкой антител.
Что такое антитело
Антитело это белок, который вырабатывается иммунной системой организма в ответ на присутствие антигена. Антитела бывают разных типов. Есть антитела, которые вырабатываются быстро и исчезают, когда прекращается контакт с антигеном, например иммуноглобулины класса М. Есть антитела, которые вырабатываются медленно и могут находиться в организме спустя годы, после контакта с антигеном. К таким антителам относятся, например, иммуноглобулины класса G.
Антиген имеет уникальную структуру. Например антигены вируса гепатита В отличаются от антигенов вируса гепатита С. Каждый антиген уникален. Антитело, которое вырабатывается иммуной системой является строго специфичным по отношению к тому антигену, который вызвал его образование. Например антитела к вирусу гепатита В отличаются от антител к вирусу гепатита С. Взаимодействие между антигеном и антителом возможно только в тех случаях, когда происходит встреча антител одного типа с антигенами того же типа. Такое взаимодействие напоминает ключ и замок. Замок –это антиген. Ключ – это антитело. Если ключ подходит к замку, взаимодействие происходит. Как правило взаимодействие антигена и антитела приводит к развитию иммунных реакций, которые приводят к элиминации (разрушению) носителя антигена.
Что такое резус-конфликт
Резус-конфликт развивается при взаимодействии антител к резус-фактору женщины с клетками крови, содержащими резус антиген. Взаимодействие приводит к разрушению клеток крови и развитию гемолиза с последующей анемией.
Что такое резус-фактор
Резус фактор это соединение на поверхности эритроцита (красного кровяного тельца). Название произошло от названия вида обезьян, у которых впервые обнаружили этот антиген. Резус –фактор является антигеном, то есть способен вызывать выработку антирезус антител. Существуют люди с кровью, клетки которой несут резус-антиген. Такую кровь называют «резус плюс». Люди, у которых резус-антиген отсутствует имеют кровь «резус-минус». Если в организм человека с «резус –минус» кровью попадет резус –положительная кровь, начнут вырабатываться антирезус антитела, которые приведут к разрушению клеток резус-положительной крови.
Как возникает резус-конфликт у беременных
Существует два механизма развития резус-конфликта у беременных. Первый, наиболее часто встречающийся, возникает при контакте резус-отрицательной крови матери с резус-положительной кровью плода при спонтанном или индуцированном аборте, при предшествующих родах и контакте с резус-положительной кровью ребенка, при акушерских диагностических манипуляциях (амниоцентез). Второй, менее частый, механизм обусловлен получением резус-положительной крови во время переливания крови.
Вследствие такого контакта в организме резус-отрицательной матери появляются антитела к резус-фактору, которые разрушают клетки резус-положительной крови. Достаточно одного контакта с резус-положительной кровью, чтобы в организме матери выработались антитела к резус фактору и остались на продолжительное время. Антирезус антитела способны проникать через плаценту и при последующей беременности, если плод имеет резус-положительную кровь, антитела матери могут разрушать его эритроциты. Разрушение эритроцитов плода ведет к гемолизу, вызывая аллоиммунно индуцированную гемолитическую анемию.
Какие процессы ведут к резус-конфликту при беременности
Считается, что около 30 % резус-отрицательных женщин не вырабатывают антирезус-антител и, следовательно, у них не развивается резус-конфликт. С другой стороны, есть женщины, у которых антирезус-антитела вырабатываются в значительных количествах при контакте всего лишь с 1 мл резус-положительной крови. Для того, чтобы количество антирезус-антител у матери уравновесилось с резус-антителами в крови плода, необходимо около одного месяца. Чаще всего контакт с резус –положительной кровью плода происходит во время родов и проходит для новорожденного незаметно, так как за краткое время не успевают выработаться антитела и не могут нанести вреда. При последующей беременности резус-положительным плодом на его организм уже будут воздействовать антирезус-антитела матери и у таких детей может развиться незначительная гемолитическая анемия. С каждой последующей беременностью количество антирезус-антител у матери нарастает и это влечет тяжелую патологию у резус-положительных детей, вплоть до внутриутробной смерти. Осложняется резус-конфликт также, если у матери и ребенка несовместимость и по группе АВО (общепринятое деление на группы крови).
Риск развития резус-конфликта зависит от трех причин
Оценка риска развития резус-конфликта у беременных
Для прогнозирования развития резус-конфликта необходимо получить такую информацию:
Диагностика резус-конфликта при беременности
Всем беременным в обязательном порядке определяют группу крови и резус фактор. В том случае, если у беременной выявляют резус-отрицательную кровь, поводят определение уровня антител к резус –фактору.
Если женщина не была предварительно сенсибилизирована и не имеет антител к резус–фактору, то на этом исследования прекращают.
Если у женщины была предшествующая история, свидительствующая о возможности контакта с резус-положительной кровью, определяют резус-фактор мужа. Если у мужа резус-фактор отрицательный, дальнейшие наблюдения прекращают.
В том случае, если у женщины была история взаимодействия с резус-положительной кровью и имеются антитела к резус –фактору, становится вероятным развитие резус-конфликта и гемолитической анемии у плода. Таким беременным проводят анализ крови на содержание антител к резус-фактору. Определяют количество антител путем титрования. Титрование – это показатель концентрации антител. При значениях титров антирезус-антител от 8-до 32 исследования проводят раз в месяц до срока беременности 24 недели. Затем измерения антирезус-антител проводят каждые 2 недели. Если зафиксировано превышение титра антирезус-антител, возникает подозрение на начинающийся резус-конфликт. В этом случае, дополнительно к стандартным узи при беременности применяют допплеровское исследование средней мозговой артерии плода и измеряют в ней скорость кровотока.
Какие изменения при узи узи плода возникают при резус-конфликте у беременных
Резус-конфликт у беременных приводит к возникновению гемолиза (разрушению эритроцитов) плода. В связи с этим развивается гемолитическая анемия плода, повышается уровень билирубина, возникает повреждение головного мозга плода, сердечная недостаточность, отек легких плода и другие угрожающие состояния.
Узи диагностика при резус-конфликте беременных
При помощи узи при беременности можно выявить такие нарушения как, отек легких, сердечную недостаточность, гепато и спленомегалию, подкожные отеки, асцит и выпот в плевральных полостях. Очень точным методом определения нарушения сердечной деятельности при гемолитической болезни плода является допплерометрия. Измерение скорости в средней мозговой артерии плода выявляет повышение скорости кровотока в более, чем 1.5 раза по сравнению с нормой. До 20 недели признаки гемолитической болезни плода при резус-конфликте на узи не видны. Начиная с 20 недели узи проводят каждые 2-3 недели, а иногда и чаще.
Профилактика резус-конфликта при беременности
Профилактика резус конфликта проводится резус-отрицательным матерям, у которых отсутствуют антитела к резус-фактору. Для этой цели применяют антирезус иммуноглобулин G (RhoGAM). Механизм его действия таков: при введении в организм беременной антирезусный иммуноглобулин связывает резус-антигены на поверхности эритроцитов плода, которые попадают в материнский кровоток и тем самым тормозит иммунный ответ матери на резус-антиген плода. Как следствие, материнские антитела к резус-фактору не вырабатываются и резус-конфликт не развивается ни в текущей ни в последующих беременностях. В США профилактику резус-конфликта проводят на 28-32 неделе беременности. В некоторых случаях и после 40 недели (если беременность пролонгирована). Затем иммуноглобулин вводят повторно в течение 72 часов после родов. Также применяют антирезус иммуноглобулин каждый раз после амниоцентеза,биопсии ворсин хориона или при эпизоде вагинального кровотечения. В Украине принята однократная профилактика иммуноглобулином после родов.
Лечение при резус-конфликте у беременных
Для лечения развившейся гемолитической болезни новорожденных применяют внутриутробную гемотрансфузию (заменное переливание донорской крови), а при угрожающих жизни плода состояниях вызывают преждевременные роды в 32-34 недели.
в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:
Лечим такие проблемы:
