Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) Версия для печати
Смотрите также:
С 1 января 2020 года начата реализация обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Система ОСМС основана на равном доступе всех застрахованных к пакету услуг, независимо от размера взноса. При этом при обращении за помощью по ОСМС пациента не ограничивают в объеме и стоимости медицинских услуг.
Казахстанская модель системы ОСМС является социально ориентированной. То есть почти за 11 млн граждан из 15 льготных категорий населения взносы платит государство.
Есть два пакета: гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС), согласно которым люди могут получить медицинскую помощь.
Государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь в рамках ГОБМП. Согласно постановления Правительства РК от 16 октября 2020 года № 672 в нее входят следующие услуги:
— Скорая и неотложная медицинская помощь включая санитарную авиацию, а также услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране).
— Обслуживание в поликлиниках (диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями, скрининги для целевых групп населения, наблюдение беременности, профилактические прививки).
— Диагностика и лечение при:
— Медицинская помощь в стационарозамещающих и стационарых условиях в порядке, определяемом уполномоченным органом (в том числе при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих).
— Обеспечение лекарственными средствами при оказании специализированной помощи, а также в соответствии с перечнем заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки. Кроме того, получить лекарства на бесплатной основе могут категории граждан, состоящие на диспансерном учете по определенным заболеваниям и состояниям.
Люди, имеющие статус застрахованности в системе ОСМС, получают расширенный доступ к медицинской помощи в пакете обязательного социального медицинского страхования.
Согласно постановления Правительства РК от 20 июня 2019 года № 421 в пакет ОСМС входят следующие медицинские услуги:
5) диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика (УЗИ, рентген, КТ, МРТ);
Согласно Закону РК «Об ОСМС» http://adilet.zan.kz/rus/docs/Z1500000405 взносы необходимо производить ежемесячно. При этом важно, чтобы не было отсутствующих платежей за последние 12 месяцев, начиная с января 2020 года. В случае, если есть пропуски статус «застрахован» не присваивается.
После внедрения обязательного социального медицинского страхования, население страны часто задается вопросом: «Когда платить?», «За кого платить?», «Сколько платить?», «Как платить?», «За что платить?».
Итак, кто и как платит ОСМС.
Как защитить свои права пациента?
Одной из самых главных задач Фонда является защита прав пациента. Поэтому экспертами Фонда проводится мониторинг качества оказания медицинской помощи, а также проверки причин отказа в ее предоставлении.
Однако, зачастую граждане не знают куда обращаться, чтобы защитить свои права, если столкнулись с непониманием при обслуживании в медорганизациях.
Способ 1. Служба поддержки пациента.
Не теряя время, обратиться в созданную для контроля оказания медуслуг службу поддержки пациента и разрешить ситуацию на месте.
*данная служба работает в каждой медицинской организации
В каждой клинике эта служба:
Способ 2. Обратиться в колл-центр Управления здравоохранения региона
Все медицинские организации подчиняются Управлениям здравоохранения, поэтому повлиять на решение своего вопроса можно обратившись к непосредственно в колл-центр Управления.
Способ 3. Мобильное приложение “Qoldau 24/7”
После Вашего обращения в “Qoldau 24/7” специалисты Фонда соцмедстрахования:
*Вашему обращению присваивается номер, по которому впоследствии можно отследить статус обращения.
Способ 4. SaqtandyryBot в Telegram.
Указать регион, наименование медорганизации, суть вопроса
позволит проверить статус уже сформированной заявки
Способ 5. Единый контакт-центр 1406
Способ 6. Раздел «Народный контроль» на сайте fms.kz
Сделать обращение, зайдя на сайт Фонда социального медицинского страхования:
Указывается регион, поликлиника, диагноз, дата визита, ИИН.
Необходимо заполнить исходные данные и сформулировать текст
Как проверить свой статус в системе ОСМС
Медицинскую помощь в Казахстане оказывают в рамках системы обязательного социального медицинского страхования и гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Застрахованным казахстанцам доступны лечение, прием врачей, лабораторные услуги, диагностика, а также лекарства в поликлиниках.
Для участия в системе соцмедстрахования необходимы отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые оплачивает либо работодатель, либо самостоятельные плательщики. Так, с 1 января 2020 года работодатели отчисляют в ФОМС 2% от дохода каждого работника, ИП – 5% от 1,4 МЗП, лица, работающие по договорам ГПХ – 1% от дохода, работники – 1% от дохода, самостоятельные плательщики – 5% от 1 МЗП.
Проверять статус можно через официальные сервисы – на сайте ФСМС fms.kz, мобильное приложение «Qoldau 24/7», Saqtandyru-bot в Telegram.
Скачав приложение Qoldau 24/7, можно оставить обращение, благодарность, предложения, также получить консультацию по вопросам обязательного социального медицинского страхования и оказания медицинских услуг.
«На сегодняшний день более 50% всех обращений поступает через мобильное приложение, что позволяет снизить нагрузку на контакт-центр 1406», – отмечают в пресс службе филиала НАО ФОМС г. Нур-Султан.
Ежедневно поступают обращения граждан по вопросам проверки статуса страхования, способам и размерам оплаты платежей ОСМС, по услугам, входящим в ГОБМП и ОСМС, по прикреплению к медицинской организации и другим.
Проводится постоянный мониторинг обращений через Qoldau 24/7 для оперативного реагирования на интересующие вопросы населения. Все обращения обрабатываются согласно регламенту от одного до пяти рабочих дней.
«В целях повышения информированности населения по вопросам ОСМС дополнительно расширен функционал приложения. Так, в разделе «статус застрахованности» дополнена информация по платежам, реализован ОСМС-гид топ-10 часто задаваемых вопросов на сайте фонда», – поясняют специалисты.
В настоящее время через мобильное приложение Qoldau 24/7 проводится работа по присвоению временного статуса застрахованности лицам из льготной категории (выпавшим из льготной категории по причине оплаты ЕСП).
Также посредством мобильного приложения Qoldau 24/7 присваивается статус застрахованности сотрудникам организаций МСБ, освобожденным от уплаты взносов и отчислений на ОСМС во время карантина.
Проверьте свой статус в ОСМС
Проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования можно несколькими способами.
Мобильное приложение Qoldau 24/7. Для этого в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее – ввести ИИН. В окне появится статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев.
Скачать приложение можно в PlayMarket и AppStore.
Телеграмм-бот @SaqtandyryBot. Чтобы запустить мини-программу, необходимо открыть ссылку: https://t.me/SaqtandyryBot или ввести название в поисковой строке, далее – выбрать раздел «Определить статус застрахованности», ввести ИИН.
Портал электронного правительства Egov.kz. Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», указать ИИН. Результат появится в течение 10 минут.
Официальный сайт Фонда социального медицинского страхования. Всплывающее окно «Определить статус» расположено с правой стороны. Достаточно кликнуть на него и указать ИИН.
Узнать свой статус застрахованности в системе ОСМС можно онлайн!
Для большей информированности населения об участии в системе ОСМС создан инструмент, позволяющий узнать свой статус застрахованности в системе ОСМС. Воспользоваться им сможет любой житель страны
О создании плагина рассказал Айдар Айтуев, директор департамента развития информационных систем НАО «Фонд обязательного медицинского страхования»:
— Для чего создан этот плагин, какая практическая польза для людей?
— Функционально инструмент простой – зашли на ресурс, забили свой ИИН и получили информацию о своем статусе – застрахован или не застрахован. В наше цифровое время, когда все пользуются гаджетами это удобно и экономит время. Если получили ответ «застрахован», то можно быть спокойным. Если ответ «не застрахован» это значит, что нужно выяснять в чем причина. Представим такую ситуацию, например человек имеет социальный статус «наемный работник» и за него выплаты производит его работодатель. Через систему этот сотрудник сможет узнать оплачивает ли за него его организация взносы за медстрахование или нет
— Почему каждому жителю страны нужно отслеживать свой статус застрахованности?
— 1 января 2020 года стартует ОСМС в Казахстане и к этому времени все мы должны знать о своем статусе застрахованности в рамках ОСМС. Например, человеку поставили диагноз по какому-то заболеванию и ему потребовалась медицинская помощь. В случае, если он не застрахован ему будет доступен гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, включающий услуги участкового врача, скорую помощь, экстренную стационарную помощь, медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях. Весь остальной объем медицинской помощи из расширенного пакета ОСМС будет доступен только застрахованным гражданам. Таким образом, если вы знаете свой точный статус застрахованности в системе ОСМС вы с полной уверенностью получите весь спектр медицинских услуг в 2020 году, который вам потребуется
ЧТО ВОЙДЕТ В ПАКЕТ ОСМС?
Консультативно-диагностическая помощь по направлению специалиста ПМСП и профильных специалистов:
1) профилактические медицинские осмотры детей в возрасте до восемнадцати лет и лиц старше восемнадцати лет в порядке и с периодичностью, утвержденными уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 7 статьи 155 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее – Кодекс)
2) прием и консультации профильными специалистами лиц с заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению в рамках ГОБМП, в том числе:
диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика, по показаниям, по направлению специалиста в порядке, утвержденном уполномоченным органом
применение высокотехнологичных медицинских услуг, предоставляемых в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 42 Кодекса
выполнение профильными специалистами медицинских манипуляций и процедур в порядке, утвержденном уполномоченным органом
оказание стационарозамещающей помощи в соответствии с пунктом 5 настоящего перечня
выписка рецептов на лекарственные средства и медицинские изделия, в том числе отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями), обеспечение лекарственными средствами на амбулаторном уровне в соответствии с перечнем, утвержденным уполномоченным органом, в соответствии с подпунктом 2) пункта 1 статьи 88 Кодекса
экспертиза временной нетрудоспособности, проводимая в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 59 Кодекса
3) оказание экстренной и плановой стоматологической помощи отдельным категориям населения по перечню, утвержденному уполномоченным органом
Стационарозамещающая помощь предоставляется, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП, по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации и включает:
1) осмотр, консультации профильных специалистов
2) диагностические услуги, в том числе лабораторную диагностику
3) лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений, сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу жизни, с использованием лекарственных средств, медицинских изделий, путем проведения медицинских манипуляций, процедур и хирургических операций (за исключением эстетических пластических операций)
4) применение высокотехнологичных медицинских услуг, предоставляемых в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 42 Кодекса
5) медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации по перечню заболеваний (состояний), утвержденному уполномоченным органом
6) организацию стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью
Плановая стационарная помощь предоставляется, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП, по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации и включает:
1) осмотр, консультации профильных специалистов по медицинским показаниям, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий
2) диагностические услуги, в том числе лабораторную диагностику, по медицинским показаниям
3) лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений, сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу жизни, с использованием лекарственных средств, медицинских изделий, путем проведения медицинских манипуляций, процедур и хирургических операций (за исключением эстетических пластических операций)
4) обеспечение кровью, ее компонентами в соответствии с номенклатурой и в порядке их заготовки, переработки, хранения, реализации, а также кровью, ее компонентами, препаратами в соответствии с порядком их хранения, переливания, утвержденными уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 5 статьи 162 Кодекса
5) применение высокотехнологичных медицинских услуг, предоставляемых в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 42 Кодекса
6) медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации по перечню заболеваний (состояний), утвержденному уполномоченным органом
7) экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с пунктом 2 статьи 59 Кодекса
8) лечебное питание, предоставляемое согласно натуральным нормам на питание, утвержденным Правительством Республики Казахстан, в соответствии с абзацем вторым пункта 2 статьи 69 Бюджетного кодекса Республики Казахстан
9) предоставление пациенту на весь период госпитализации койко-места, без предоставления дополнительных сервисных услуг в палате стационара (телевизор, холодильник, телефонная связь, заказное питание, индивидуальное пребывание в палате, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями)
10) предоставление возможности находиться в медицинской организации матери (отцу) или иному лицу, непосредственно осуществляющему уход за ребенком в возрасте до трех лет, а также за тяжелобольными детьми старшего возраста, нуждающимся по заключению врача в дополнительном уходе, с выдачей листа о временной нетрудоспособности
11) обеспечение кормящей матери ребенка в возрасте до одного года бесплатным питанием в медицинской организации на весь период пребывания по уходу за ребенком
12) создание необходимых условий для игр, отдыха и проведения воспитательной работы в детских стационарных медицинских организациях
Медицинская реабилитация и восстановительное лечение по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным органом
Патологоанатомическая диагностика заболеваний, не входящих в ГОБМП
Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими препаратами при оказании медицинской помощи в системе ОСМС осуществляется при оказании:
1) стационарной и стационарозамещающей помощи – в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения
2) амбулаторно-поликлинической помощи – в соответствии с утвержденным уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями) в соответствии с подпунктом 2) пункта 1 статьи 88 Кодекса
При оказании медицинской помощи в системе ОСМС субъектами здравоохранения используются лекарственные средства, медицинские изделия, специализированные лечебные продукты, иммунобиологические препараты, зарегистрированные в Республике Казахстан. Лекарственные средства должны быть включены в казахстанский национальный лекарственный формуляр
Допускается применение не зарегистрированных в Республике Казахстан лекарственных средств, медицинских изделий для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента либо оказания медицинской помощи ограниченному контингенту пациентов с редкой и (или) особо тяжелой патологией в порядке, утвержденном уполномоченным органом, в соответствии с подпунктом 32) пункта 1 статьи 7 Кодекса
ЧТО ОСТАНЕТСЯ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ?
Государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь:
1) скорая медицинская помощь и санитарная авиация
2) амбулаторно-поликлиническая помощь при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом, а также лицам, не имеющим права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования в соответствии с Законом Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании», включающая:
3) стационарная помощь:
плановая стационарная помощь только при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом, – по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации, определяемого уполномоченным органом
4) стационарозамещающая помощь при социально значимых заболеваниях, заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом, – по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации
5) Паллиативная помощь и сестринский уход
6) Амбулаторное лекарственное обеспечение пациентам социально значимыми заболеваниями, и при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих
Как узнать застрахован ли гражданин осмс
Изучите и сохраните простую пошаговую видеоинструкцию: ( https://youtu.be/YbPNdcd1p7E)
Способ проверки №1
На экране любого платежного терминала найдите кнопку с надписью «ОСМС». В появившемся окне введите свой ИИН. Дождитесь ответа по вашему статусу.
Способ проверки №2
На сайте www.fms.kz в правом нижнем углу нажмите кнопку с соответствующей надписью. Введите свой ИИН и дождитесь выдачи данных о своем статусе – застрахован или не застрахован.
Способ проверки №3
ИспользуйтеТелеграмм-бот @SaqtandyryBot. Чтобы запустить эту мини-программу, откройте ссылку: https://t.me/SaqtandyryBot (или наберите в поиске Telegram фразу: SaqtandyryBot).
Обращаться с ботом легко – достаточно ввести ИИН. Бот использует информационную систему «Saqtandyry», которая содержит информацию про ОСМС: как застраховаться, получить информацию об оплате взносов и отчислений.
КОНТАКТЫ:
Пресс-служба: тел.: 8 7172 647 027
Электронный почтовый адрес: fmshotline@gmail.com
Канцелярия: тел.: 8 7172 647 056; 647 124; 647 101 kanc@fms.kz
Департамент по работе с населением: тел.: 8 7172 647 023; 647 066; 647 106; 647 035 (по возвратам).
Для вас работает Единый контакт-центр Фонда социального медицинского страхования по бесплатному номеру: 1406.
